Rawat Inap
- Form klaim rawat inap
- Kuitansi asli/rumah sakit
- Perincian biaya/detail tagihan asli rumah sakit (termasuk tindakan dan obat-obatan)
- Fotocopy resume medis
- Fotocopy hasil laboratorium
- Untuk perawatan di luar negeri dilengkapi dengan official receipt
- Dokumen penunjang lainnya
Rawat Jalan
- Form klaim rawat jalan
- Kuitansi asli biaya dokter dengan mencantumkan diagnosa penyakit
- Kuitansi asli biaya obat
- Copy resep obat
- Kuitansi asli biaya pemeriksaan laboratorium
- Fotocopy surat rujukan dokter untuk pemeriksaan laboratorium
- Fotocopy hasil laboratorium/interpretasi hasil radiologi
- Copy buku anak untuk imunisasi
- Copy buku kunjungan untuk KB
- keterangan usia kandungan untuk pemeriksaan kehamilan
- Dokumen penunjang lainnya
Rawat Gigi
- Fotocopy kartu peserta
- Form klaim rawat jalan
- Kuitansi asli biaya dokter gigi dengan mencantumkan:
- diagnosa
- tindakan
- regio gigi
- Foto panoramic gigi dengan identitas (untuk operasi gigi bungsu)
- Foto panoramic gigi, fotocopy daftar kunjungan/fotocopy status berobat untuk perawatan 4 gigi sekaligus dalam 1 kunjungan
- Dokumen penunjang lainnya
Rawat Inap akibat Kecelakaan
- Form klaim rawat inap
- Kuitansi asli rumah sakit
- Perincian biaya/detail tagihan asli rumah sakit (termasuk tindakan dan obat-obatan)
- Fotocopy resume medis
- Fotocopy hasil laboratorium
- Surat keterangan/form kronologis kejadian kecelakaan
- Fotocopy SIM yang valid (jika sebagai pengendara kendaraan bermotor)
Rawat Jalan akibat Kecelakaan
- Form klaim rawat jalan
- Kuitansi asli biaya dokter dengan mencantumkan diagnosa penyakit
- Kuitansi asli biaya obat
- Copy resep obat
- Kuitansi asli biaya pemeriksaan laboratorium
- Fotocopy surat rujukan dokter untuk pemeriksaan laboratorium
- Fotocopy hasil laboratorium/interpretasi hasil radiologi
- Surat keterangan/form kronologis kejadian kecelakaan
- Fotocopy SIM yang valid (jika sebagai pengendara kendaraan bermotor)
- Dokumen penunjang lainnya
Rawat Gigi akibat Kecelakaan
- Form klaim rawat jalan
- Kuitansi asli biaya dokter gigi dengan mencantumkan:
- diagnosa
- tindakan
- regio gigi
- Surat Keterangan Kronologis Kecelakaan
- Fotocopy SIM yang valid (jika sebagai pengendara kendaraan bermotor)
- Dokumen penunjang lainnya
- Fotocopy surat rujukan dokter untuk pemeriksaan laboratorium
- Fotocopy hasil laboratorium/interpretasi hasil radiologi
- Surat keterangan/form kronologis kejadian kecelakaan
- Fotocopy SIM yang valid (jika sebagai pengendara kendaraan bermotor)
- Dokumen penunjang lainnya